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ご使用の断熱材*	よく使う断熱材を選択してください。（複数選択可）なし（断熱材の取り扱いはしていない）グラスウールロックウールセルロースファイバー石油系断熱材羊毛その他 ※「その他」を選択の場合、断熱材の種類や名称等をお書きください。

建設予定*	新築、またはリフォームの予定について選択してください。新築予定リフォーム予定予定なし

情報源*	GERMAN HOUSEをどちらでお知りになりましたか？（複数選択可）インスタグラムYouTube新聞書籍紹介ネット検索その他 ※「ネット検索」を選択の場合、使用した検索ワードをお書きください。 ※「その他」を選択の場合、情報源をお書きください。

反社会的勢力排除促進のため、以下の事項の確認にご協力ください。

1.以下の事項に示すような反社会的勢力との関係。
　①暴力団員等が経営に関わっている。
　②暴力団員等が経営に実質的に関与している。
　③不正に利益を得たり、第三者に損害を与える目的で暴力団員等を利用。
　④暴力団員等に対する資金提供や便宜の供与。
　⑤経営者や役員が、暴力団員等と反社会的な関係を持っている。

2.以下に示すような事項に該当する行為。
　①暴力的な要求行為。
　②違法な要求行為。
　③脅迫的な取引行為。
　④違法な手段で、相手方の信頼を毀損したり業務を妨害する行為。
　⑤その他、①～④に準ずる行為。

当組織・当方は、上に挙げる事項や行為に関係していません。

（※ご確認の上、チェックしてお進みください）

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